L'Observatoire des finances et de la gestion publique locales (OFGL) a analysé les budgets des quelque 225 collectivités gérant au moins un centre de santé en 2024, un modèle qui a connu un fort développement ces dernières années puisque 47 % d'entre eux ont été ouverts depuis 2020.

Pour défendre l’accès aux soins et lutter contre la désertification médicale, certaines collectivités font le choix de porter des centres de santé alors que ce n’est pas dans leur champ de compétences.

Un tiers des centres dans les territoires ruraux

Pour l’essentiel, ce sont des communes et des intercommunalités qui ont fait ce choix. Au nombre de 202, elles gèrent 236 centres, mais il y a aussi une vingtaine de départements (avec 47 centres) et trois régions (qui regroupent 41 centres) qui ont décidé de développer ce modèle historiquement implanté dans la première couronne parisienne.

Mais « de plus en plus de centres de taille plus modestes se développent dans les territoires ruraux ». Plus d’un tiers des centres (34,5 %) gérés par les collectivités s’y situent désormais, alors que le bloc communal a notamment connu un essor important avec un tiers des centres créés entre 2020 et 2024.

Reste qu’une des spécificités des centres de santé gérés par des collectivités locales est « qu’ils sont implantés dans toutes les tailles de communes, les plus petites comme les plus grandes », notent les auteurs de l’étude. Dans le détail notamment, « un cinquième des centres de santé est installé dans des communes de moins de 2 000 habitants, tandis qu’un autre cinquième est localisé dans les grandes communes de plus de 50 000 habitants où plusieurs centres de santé sont parfois sur la même commune d’implantation ».

Populations précarisées

Reste que si la typologie des communes d’implantation des centres de santé gérés par les collectivités locales présente « des territoires parfois antinomiques du point de vue de la densité, de la taille en nombre d’habitants et de l’âge de la population », ils ont tous « comme points communs, a minima, une population plutôt précarisée et des difficultés d’accès aux soins ».

Concrètement, ces communes d’implantation ont des revenus par habitant moyens faibles par rapport à la moyenne nationale. Ainsi, « 81 % des communes où se situent les centres de santé gérés par des collectivités connaissent un revenu par habitant inférieur à la moyenne nationale et 35 % font même partie du quart des communes avec le revenu moyen le plus faible », explique l’OFGL qui ajoute que « le taux de pauvreté moyen est de 20 % pour les communes accueillant un centre de santé géré par une collectivité locale », contre 14 % à l’échelle nationale.

En outre, les communes d’implantation se situent dans des zones sous-dotées en médecins généralistes. Pour l’accès aux médecins généralistes, elles sont ainsi « majoritairement »  des communes classées en zone d’intervention prioritaire (ZIP) puisque « 70 % des communes d’implantation sont en ZIP, alors que 48 % de l’ensemble des communes sont concernées par ce zonage ». 

Jusqu’à plus de 20 % du budget de fonctionnement

Bien que le budget global de ces centres de santé « reste modeste », chaque centre représente un budget de fonctionnement médian de 675 500 euros. Une somme qui ne tient pas compte des investissements nécessaires, notamment lors de la création du centre, ni de leur amortissement. À noter que ce budget est supérieur à 1 184 000 euros pour un quart des collectivités. 

Un centre de santé est donc un équipement de service public qui engendre des coûts de fonctionnement importants. « Ce qui peut localement peser sur le budget d’une collectivité », souligne l’OFGL, notamment pour le bloc communal.

Car si pour les régions et les départements, les budgets des centres de santé restent « marginaux », pour les communes et les intercommunalités, le constat est bien différent puisque cela « équivaut à 3,1 % de leur budget de fonctionnement global ». Pour un quart des collectivités concernées, il dépasse les 9,5 % et pour 10 % des collectivités du bloc communal gérant un centre de santé, notamment dans les territoires ruraux, ce poids dépasse même les 21 %, constatent les auteurs de l’étude.

« Pour des communes plus rurales et plus petites, les centres de santé, dont les comptes sont d’ailleurs le plus souvent inscrits au sein d’un budget annexe, deviennent un équipement structurant de leur commune, principale offre de service public, avec un budget défiant celui de l’ensemble des autres services publics portés par la commune », indique l’OFGL.

Reste à charge important

Si les recettes perçues de l’Assurance maladie – via le remboursement à l’acte ou les subventions de l’accord national des centres de santé, ou encore les subventions des agences régionales de santé (ARS) – constituent « le socle des sources de financement », « elles ne permettent pas, dans l’ensemble, de couvrir les dépenses de fonctionnement »  puisque « 60 % des collectivités présentent un reste à charge », selon l’étude. En moyenne, pour celles-ci, « 32 % des dépenses ne sont pas couvertes par les recettes ». Ce reste à charge doit donc être comblé par les ressources propres des collectivités gestionnaires.

En revanche, 40 % des collectivités ont des recettes qui dépassent de 16,5 % le niveau des dépenses. « Ces collectivités gèrent principalement de petits centres avec un poids important des médecins généralistes dans les effectifs », explique l’OFGL, qui observe que « les collectivités sans reste à charge ont donc plutôt moins d’agents mais davantage de médecins généralistes en proportion ». 

Ainsi, « le reste à charge semble effectivement s’accroitre à mesure que le centre s’agrandit et diversifie ses missions au-delà des consultations médicales, ce qui correspond à la définition et aux buts visés des centres de santé ». « C’est donc plutôt la diversification de l’offre de soins et le dimensionnement des politiques sociales et de prévention qui semblent être, le plus souvent, à l’origine de cette charge non couverte par les recettes traditionnelles dans les centres des collectivités avec reste à charge », assure l’OFGL.

Ce dernier précise, toutefois, que ce constat concerne « l’année 2024 uniquement »  puisqu’un nouvel accord national a été signé en 2025 pour améliorer la rémunération des missions des centres de santé.

Les Secpa bientôt pérennisées ?

En début d’année, on se rappelle que 26 centres et maisons de santé, principalement implantés dans des quartiers populaires, avaient été menacés par la réduction drastique de leur budget, après l'abandon du dispositif expérimental Secpa (Structures d’exercice coordonné participatif) – doté de 14 millions d'euros en 2025 versés par l'Assurance maladie – qui les finançait jusqu'à un tiers de leur budget annuel. Face au tollé, Sébastien Lecornu a promis de ne finalement pas remettre en question ce dispositif afin que « l'ensemble des 26 structures »  soient bien « pérennisées et financées ».

Une proposition de loi portée par LFI a, depuis, été déposée à l'Assemblée nationale dans le but d'inscrire durablement ce dispositif dans le droit commun, mais elle doit encore être mise à l'ordre du jour. « Le Conseil stratégique de l’innovation en santé a jugé les Secpa efficaces et portées par "une dynamique incontestable", se prononçant à l’unanimité en faveur de leur intégration dans le droit commun. Alors que les dotations annuelles allouées aux 26 structures ne représentent que 0,005 % du budget de l’Assurance maladie, soit une dépense marginale au regard des enjeux de santé publique, la pérennisation de l’expérimentation est cruciale », expliquent ainsi les cosignataires du texte.

Expérimenté depuis 2021, ce dispositif permet de déroger au paiement à l'acte afin de mieux accompagner les publics vulnérables. Parmi les structures concernées, figurent notamment celles du Château en santé à Marseille, Le Village de Santé d'Échirolles (Isère), ou encore La Place Santé à Saint-Denis (Seine-Saint-Denis).

En complément des « financements ordinaires »   (essentiellement le paiement à l'acte), des enveloppes sont dédiées au travail « hors soins »   des équipes pluriprofessionnelles qui accompagnent ces patients éloignés du soin (médecins généralistes, psychologues, médiateurs en santé, accueillants...) et aux actions de santé « participative », destinées à renforcer les connaissances en santé et l'autonomie des usagers, comme des ateliers collectifs (activité physique adaptée, enfants et écrans, douleur...). Il finance aussi des consultations de psychologie et le recours à des interprètes.

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